BPJS Health revela los motivos de las derivaciones escalonadas a partir de FKTP

Yakarta, CNN Indonesia —

El Programa Nacional de Seguro Médico (JKN) establece un sistema de referencia escalonado en un esfuerzo por garantizar servicios médicos apropiados, rápidos y eficientes para sus participantes.

El jefe de Relaciones Públicas de BPJS Health, Rizzky Anugerah, afirmó que el mecanismo ha regulado el flujo de servicios, desde los Centros de Salud de Primer Nivel (FKTP) hasta los servicios de seguimiento en los hospitales (RS) que se adaptan a las necesidades de los pacientes. Los FKTP o centros de atención primaria de salud están a la vanguardia, incluidos centros de salud comunitarios, clínicas primarias y médicos de práctica privada.

En esta primera etapa, los participantes se someterán a un examen inicial, recibirán tratamiento básico y determinarán si requieren tratamiento adicional. Si la condición del paciente no puede tratarse en FKTP, el paciente será remitido a un centro de salud de referencia de nivel avanzado (FKRTL) o a un hospital.

Rizzky dijo que los participantes de JKN que experimenten una emergencia médica pueden ir directamente al hospital sin una derivación de FKTP. Enfatizó que es derecho del paciente recibir servicios de salud bajo ciertas condiciones. El sistema de referencia escalonado no obstaculiza el servicio cuando la vida o la salud del participante se encuentran en una condición de emergencia.

“Incluso para los hospitales que no son socios de BPJS Health, si un paciente se encuentra en una condición de emergencia, el hospital todavía está obligado a brindar asistencia inicial”, dijo Rizzky.

Este mecanismo del sistema de derivación escalonado se ajusta a las últimas regulaciones del Reglamento Número 16 de 2024 del Ministro de Salud sobre el Sistema de derivación de servicios de salud individuales.

Jefe de la División de Servicios Primarios del Equipo de Control de Calidad de Control de Costos a Nivel Central (TKMKB), dr. Donald Pardede dijo que el sistema de derivación escalonado en el programa JKN es básico para garantizar que los servicios de salud funcionen de manera adecuada, eficiente y de acuerdo con la competencia.

Dado que cada enfermedad tiene un nivel diferente de complejidad, no todas las dolencias necesitan tratarse directamente en el hospital.

“Hay 144 competencias médicas en atención primaria que deben ser manejadas y completadas en FKTP. Por lo tanto, el primer contacto del paciente se dirige a FKTP. Casos simples como tos y resfriados o exámenes generales se pueden manejar en atención primaria”, dijo Donald.

Este sistema de referencia por niveles está diseñado para facilitar las cosas a los pacientes. Al acudir primero al FKTP más cercano, los pacientes no necesitan hacer cola en el hospital ni viajar largas distancias para presentar quejas que pueden resolverse en el nivel primario. Esto hace que el servicio sea más rápido y más cercano a la comunidad.

Se dice que los hospitales, como centros de referencia, están preparados para atender casos que requieren la experiencia de médicos especialistas. Por lo tanto, varias quejas, incluidas 144 competencias de servicios primarios, aún deberán tramitarse en la FKTP, mientras que los casos que requieran un tratamiento más profundo serán remitidos al hospital.

Con este mecanismo, los hospitales pueden centrarse en atender a pacientes con necesidades médicas específicas y complejas, mientras que las quejas menores se resuelven en el nivel primario.

Donald dijo que, en el contexto del financiamiento, las referencias escalonadas también son una parte importante para mantener la sostenibilidad del Programa JKN. Si los casos leves se tratan directamente en los hospitales, la carga financiera aumentará significativamente y tendrá el potencial de alterar la estabilidad de los fondos de seguridad social en salud.

“El control de costes sólo puede ser eficaz si los casos se tratan según las competencias”, afirmó.

Cambios a través del Reglamento del Ministro de Salud

Con la emisión del Reglamento del Ministro de Salud Número 16 de 2024 relativo al Sistema Individual de Referencia de Servicios de Salud, el Reglamento del Ministro de Salud Número 1 de 2012 fue declarado sin validez. La actualización es un paso importante para adaptar el sistema de derivación a las cambiantes necesidades actuales de los servicios de salud.

El artículo 2, párrafo 2, del Reglamento 16/2024 del Ministro de Salud establece que el sistema de derivación se lleva a cabo en función de las necesidades médicas del paciente y la capacidad de servicio en cada centro de servicios de salud. Luego, este artículo se aclara en el párrafo (3), que además de los aspectos médicos y la capacidad del servicio, las derivaciones también consideran la accesibilidad, como la distancia y el tiempo de viaje, los servicios de calidad, y no se llevan a cabo en función de consideraciones de costos.

Mientras tanto, el artículo 4, párrafo (1), explica que la capacidad de servicio de cada centro de salud se basa en el tipo de servicio disponible, el tipo de personal médico y de personal de salud, las instalaciones e infraestructura, los preparados farmacéuticos y los dispositivos médicos, y la capacidad del centro de servicios de salud.

La implementación de la Ley Número 17 de 2023 sobre Salud y la emisión del Reglamento 16/2024 del Ministro de Salud ha fomentado cambios importantes en el mecanismo de derivación de los servicios de salud. El sistema de referencias que anteriormente estaba basado en niveles según la clase del hospital (DCBA) será reemplazado por referencias basadas en competencias, es decir, referencias que conducen directamente a instalaciones con capacidades de servicio que mejor se adaptan a las necesidades médicas del paciente.

Donald Pardede dijo que en este nuevo plan, los pacientes de JKN todavía tienen que iniciar servicios en FKTP como guardianes. La diferencia es que FKTP puede derivar pacientes directamente a hospitales que sean competentes para manejar sus condiciones médicas, sin necesidad de pasar por niveles de clase hospitalaria.

“Así que no nos equivoquemos. El guardián sigue siendo el FKTP, que se ocupa de 144 diagnósticos de enfermedades que son competencia de los centros de atención primaria de salud. La única diferencia es que las derivaciones a los hospitales se basan en la competencia”, afirmó Donald.

Donald agregó que este cambio de sistema significa que la clase hospitalaria ya no es una limitación del servicio. Los hospitales de clase C, por ejemplo, pueden manejar procedimientos que antes solo estaban disponibles en las clases A o B, siempre y cuando el hospital cuente con el equipo adecuado, médicos especialistas o subespecialistas competentes, pase el proceso de acreditación y cuente con el respaldo de organizaciones profesionales.

“Si, por ejemplo, en un hospital de clase C hay un laboratorio de cateterismo, FKTP puede referirse a C sin tener que llegar hasta la clase B o A. La base ya no es la clase del hospital, sino su competencia”, explicó Donald.

Este cambio también anima a los hospitales de clase C y B a seguir aumentando la capacidad y la calidad del servicio.
Además, Donald recordó que esta transformación requiere ajustes importantes, especialmente en el sistema de pagos por parte de BPJS Health. La razón es que actualmente las tarifas de los servicios de salud siguen las de los hospitales.

“Es necesario un estudio en profundidad, ajustes de tarifas, armonización de políticas entre el Ministerio de Salud y BPJS Health, así como certeza de implementación para que el sistema de referencia basado en competencias pueda funcionar de manera efectiva sin confundir a los pacientes o a los centros de salud”, concluyó Donald.

(rea/rir)

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