Según datos del INE, en 2023 el 16,6% de la población española mayor de 15 años fumaba todos los días. En los últimos años, esta cifra no ha dejado de descender. Sin embargo, estas buenas noticias contrastan marcadamente con lo que está sucediendo entre ciertos grupos de personas. Más del 71% de las personas que reciben tratamiento en centros de salud mental y adicciones cumplen criterios diagnósticos de trastorno por consumo de tabaco, un trastorno mental reconocido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), según los resultados del estudio Trastornos por consumo de tabaco en España (TUT-ESP) liderado por la Fundación Patología Dual. “En el aparato de salud mental, fumar no es un hábito residual sino una adicción grave y no tratada”, afirma el psiquiatra Ignacio Basurte, vicepresidente de la Fundación Patología Dual y autor principal del estudio.
Existe una explicación biológica y genética para esta diferencia: los circuitos cerebrales que median en la adicción al tabaco también están implicados en otros trastornos psiquiátricos, por lo que todos estos trastornos comparten una vulnerabilidad común. Entre otras cosas, según el psiquiatra Néstor Szerman, presidente de la Asociación Mundial de Trastornos Duales (WADD), el llamado “efecto IMAO” se produce por elementos químicos de la quema de tabaco, que ejercen un efecto antidepresivo en pacientes que padecen ciertos tipos de depresión. “La nicotina también tiene efectos diferenciales en el cerebro de personas con trastornos mentales graves, mejorando la hiperconectividad, el rendimiento cognitivo y quizás síntomas como la hostilidad en personas con esquizofrenia”, añadió.
Sin embargo, este argumento sólo explica parcialmente las grandes diferencias en los datos de consumo de tabaco entre las personas con trastornos mentales y la población general. Otra explicación, creen los expertos, es la normalización del consumo de tabaco entre las personas con trastornos mentales, lo que a menudo significa que ni siquiera reciben tratamiento para dejar de fumar. De hecho, según datos del estudio TUT-ESP, el 73% de los usuarios de servicios de salud mental y adicciones nunca han recibido tratamiento para reducir o abandonar el consumo, ya sea psicoterapia, medicación o combinación de tratamientos.
Carlos Parro, psiquiatra del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, lideró hace un año un trabajo conjunto entre la SEPD y la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), que se publicó en la revista Revista Española de Psiquiatría y Salud Mentalen el que los expertos piden que el tratamiento para dejar de fumar esté disponible “lo antes posible” para las personas con patología dual. y un artículo reciente revista de medicina de nueva inglaterra Propuesto por investigadores de la Universidad de York.
Un estudio de 2016 dirigido por la Dra. Laura Jean Bierut, investigadora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, encontró que el 82 por ciento de las personas con adicción al tabaco y otro trastorno mental estaban interesadas en intentar dejar de fumar. Sin embargo, sólo el 9% recibió tratamiento. En el mismo estudio también se encontró una explicación a esta discrepancia entre los deseos y la realidad: el 91% de los psiquiatras y el 84% de los trabajadores sociales creían que sus pacientes no tenían ningún interés en dejar de fumar o reducirlo.
“Siempre hay una desconexión entre la percepción de los profesionales médicos sobre el deseo de los pacientes de dejar de fumar y su verdadero deseo de dejar de fumar; esta desconexión constituye una barrera importante y limita la eficacia del tratamiento”, explicó Laura Jean Bierut a El País. Para los expertos, resolver el problema requiere “una mayor conciencia y esfuerzos por parte de los profesionales de la salud” para reconocer y apoyar los objetivos de los pacientes para dejar de fumar y reducir los daños. ¿Objetivo? Cerrar una brecha que debería avergonzar a cualquier sistema de salud: en Estados Unidos, las personas con trastornos mentales graves mueren unos 25 años antes en promedio que las personas sin el trastorno. “El tabaquismo es un importante factor de riesgo modificable de muerte prematura”, afirmaron los investigadores.
Limitaciones del tratamiento
En 2012, se publicó otro estudio dirigido por Laura Jean Bierut en Revista americana de psiquiatría El estudio concluyó que, si bien los factores ambientales desempeñan un papel importante a la hora de determinar si fumamos nuestro primer cigarrillo, una vez que nos acercamos por primera vez al tabaco, los factores genéticos desempeñan un papel más destacado a la hora de determinar quién fuma más cigarrillos, quién fuma más intensamente por cigarrillo y a quién le resulta más difícil dejar de fumar. “Los mismos factores genéticos que influyen en el desarrollo de la adicción a la nicotina también pueden alterar la eficacia de los medicamentos para dejar de fumar. En nuestro estudio, encontramos que las personas con marcadores genéticos de alto riesgo de adicción a la nicotina tienen más probabilidades de responder positivamente a los medicamentos para dejar de fumar”, explica.
Esta información puede ser una buena noticia para los pacientes con trastornos mentales graves. Hasta la fecha, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos han aprobado cuatro terapias para el tratamiento de los trastornos por consumo de tabaco (TUD): terapia de reemplazo de nicotina, vareniclina, citisina y bupropión. A esto habría que sumar las intervenciones psicológicas, que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los trastornos por consumo de tabaco en personas con trastornos duales y pueden mejorar los resultados cuando se combinan con farmacoterapia, y viceversa.
“El mejor tratamiento probablemente sea una combinación de medicación y apoyo psicoterapéutico, e incluso me atrevería a decir, una combinación de diferentes opciones de medicación”, insiste Carlos Paro. Para los expertos, sin embargo, existen muchas barreras que explican por qué los pacientes con trastornos mentales graves no tienen acceso a estos tratamientos. Por un lado, indica una falta de formación entre muchos profesionales. Por otro lado, faltan evidencias “para saber qué ocurre en el mundo real, salvo aquellas restringidas o estrictamente acordes con la ficha técnica” (combinaciones de medicamentos, tratamientos prolongados más allá de lo indicado en la ficha técnica, etc.). Finalmente, existen restricciones impuestas por el gobierno que financian medicamentos sólo por el tiempo especificado en la ficha técnica. Por ejemplo, la vareniclina tarda tres meses y la citisina 25 días, aunque, como señalan los expertos, hay evidencia de que los pacientes con trastornos mentales graves progresan, tienen mejores resultados y tienen más éxito en dejar de fumar si el tratamiento se mantiene durante más tiempo. “Es como si el tratamiento de la depresión o de la psicosis crónica durara sólo dos meses”, se queja Néstor Thurman.
Políticas controvertidas de reducción de daños
Ante estas limitaciones, los presidentes de la WADD llevan años pidiendo soluciones a adicciones como la del tabaco “mediante terapias alternativas”. Lo que se llama política de reducción de daños. Es aquí donde entran en juego las terapias sustitutivas farmacéuticas como chicles, parches o comprimidos de nicotina, que tienen indicaciones médicas y están avaladas por guías clínicas internacionales, así como alternativas no farmacéuticas como los dispositivos electrónicos de administración de nicotina o los sobres orales de nicotina.
En 2022, un artículo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) concluyó que la reducción de daños “es una solución equivocada porque representa la estrategia empresarial de la industria tabacalera para aumentar las ventas dificultando el control del tabaquismo, porque retiene el consumo de tabaco de los fumadores y les impide hacer intentos serios de dejarlo”.
Sin embargo, en enero de este año, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó la comercialización de 20 productos en bolsas de nicotina. En el documento del anuncio, los reguladores estadounidenses determinaron que las bolsas “pueden reducir el riesgo de cáncer y otras enfermedades graves” y “tienen el potencial de brindar beneficios a los adultos que fuman o usan otros productos de tabaco sin humo”. Un estudio publicado en diciembre por investigadores de la Universidad Queen Mary de Londres también concluyó que el uso conjunto de cigarrillos y vaporizadores puede reducir los riesgos del tabaco y ayudar a los fumadores a dejar de fumar.
Para Carlos Paro, en cualquier caso, la pregunta que cabe plantearse no es si es mejor que los pacientes dejen de fumar (“claramente es así”), sino si estos productos suponen una reducción de riesgos para la salud respecto al tabaco tradicional para pacientes con trastornos mentales graves que reciben un tratamiento intensivo para dejar de fumar pero no dejan de fumar. “Si la respuesta es sí, como parece indicar nuestro estudio, creo que no tiene ningún sentido para nosotros no recomendar esta alternativa a pacientes individuales”, añadió.
Los expertos coinciden en que el desafío es cómo garantizar que ciertas personas, como las personas con adicción al tabaco y otros trastornos mentales que no pueden dejar de fumar con medicamentos, se beneficien de esta política de reducción de daños sin perjudicar a la población general ni permitir que otros, especialmente los adolescentes, se vuelvan adictos debido al atractivo y la falsa sensación de seguridad de estos productos de nicotina.
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