El error de Xanax sigue costando millones a Medicare

¿Qué pasaría si a un paciente se le administrara medio Xanax antes de una cirugía ocular menor, lo que se consideraría un servicio de anestesia según Medicare?

Eso es exactamente lo que sucedió después de una decisión de un tribunal federal de 2018 que redefinió los “servicios de anestesia”, y los contribuyentes todavía pagan la factura.

El oftalmólogo Dr. Andrew Chang, de Sydney, realizó procedimientos oculares delicados como inyecciones intravítreas, donde se inserta una aguja fina en el ojo para inyectar o extraer líquido. Se aplicaron dos artículos de Medicare: para procedimientos sin beneficios de anestesia y otro que pagaba entre un 60 y un 70 por ciento más por procedimientos que los requerían.

La posición mejor pagada que habitualmente ocupaba la clínica del Dr. Chang se facturaba después de que los pacientes recibieran una sola tableta de 0,25 mg de alprazolam (Xanax) aproximadamente media hora antes. No hubo anestesiólogo, ni seguimiento, ni evaluación de si el paciente necesitaba medicación para tolerar el procedimiento o qué riesgos individuales podrían existir al tomar la medicación.

Cuando la aseguradora Bupa impugnó las reclamaciones, el Tribunal Federal (y posteriormente el Tribunal de Apelaciones) se puso del lado del médico. La disputa se centró en una cuestión de interpretación legal: ¿Qué significan las palabras “servicios de anestesia requeridos”?

El Tribunal Federal adoptó una postura integral: cualquier medida calmante o sedante, en cualquier dosis, por cualquier vía y por cualquier médico, podía contar. Esta interpretación estaba equivocada.

Según el Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda, anestesia significa medicamentos para sedación, anestesia regional o anestesia general administrados por un médico calificado para facilitar un procedimiento que de otro modo causaría “angustia o molestias excesivas” si se realizara sin los medicamentos. Un pedido permanente de Xanax ofrecido a cada paciente sin una evaluación individual no cumple con esta prueba. Darle a alguien una dosis baja de Xanax antes de las inyecciones en los ojos es como ofrecerle una copa de vino antes de un empaste dental: tal vez calmante, pero no analgésico y no del todo necesario.

Para agravar el problema estaba el hecho de que no había nadie en el tribunal que entendiera la facturación de Medicare. Según las propias reglas de Medicare, un médico no puede actuar como cirujano y anestesiólogo al mismo tiempo en el mismo reclamo. El sistema rechaza automáticamente dichos reclamos con “Código 171 – Servicio no pagadero: El proveedor sólo podrá actuar en una función”. Esta protección existe porque una persona no puede asumir clínica o legalmente ambos roles al mismo tiempo.

Si un experto en facturación hubiera aportado pruebas, el resultado podría haber sido diferente. El tribunal parecía estar convencido de que tratar los temores de un paciente antes del procedimiento era un servicio de anestesia. Pero la MBS no es una guía para el comportamiento junto a la cama; Se trata de una serie de leyes que vinculan los pagos a medidas específicas y clínicamente definidas. Equiparar una tableta de Xanax con un anestésico es como decir que atenuar las luces es lo mismo que realizar una cirugía con láser porque ambas son más cómodas para el paciente.