Harry Tsindos se inclinó hacia adelante en su silla y lloró mientras se leían los detalles de los últimos momentos de su hijo adolescente en el tribunal forense de Victoria.
En sus manos sostenía una figura de palo de madera, un regalo de su hijo James, quien hizo el adorno en tercer grado. Esta semana encontró el regalo en el asiento trasero de su auto.
“Papá, te amo mucho y te deseo un feliz Día del Padre”, decía una nota escrita a mano. “Yo nunca te dejaré marchar.”
El viernes, la forense Sarah Gebert dictaminó que el estudiante de grado 12 perdió atención médica varias veces después de que sufrió una reacción anafiláctica grave a un plato de burrito y fue hospitalizado el 27 de mayo de 2021.
En un rincón de la abarrotada sala del tribunal colgaba una fotografía sonriente de James, de 17 años, con su uniforme de Brighton Grammar, un “prodigio del piano” que era inteligente, amable, divertido y adorado por su familia.
Su madre, Venetia, estaba sentada en la primera fila, secándose las lágrimas. Tenía las uñas pintadas de blanco y negro como las teclas de un piano, en honor al hijo que había llenado su casa de música tranquila.
La comida, que James pidió en un restaurante vegano a través de la ahora desaparecida aplicación de entrega de alimentos Deliveroo, contenía una salsa de anacardos.
James, que ha sufrido de rinitis alérgica y asma en el pasado, notó hinchazón en el labio, una sensación de hormigueo en la garganta y dolor de estómago después de comer parte del burrito.
Su padre llamó a una ambulancia y James recibió dos dosis de epinefrina de los paramédicos con cinco minutos de diferencia. Su condición parecía estar mejorando, pero la investigación descubrió que James desarrolló sibilancias en el camino al Hospital Privado Holmesglen.
El adolescente le dijo al personal del hospital que tenía problemas para respirar y que quería a su madre. Segundos después perdió el conocimiento.
Gebert dijo que las sibilancias de James justificaban una respuesta de emergencia de categoría 2 por parte del hospital y provocaron tratamiento urgente en 10 minutos.
En cambio, el personal lo asignó a la Categoría 3 y requirió tratamiento en 30 minutos.
El testigo experto, el profesor Warwick Butt, médico de cuidados intensivos y médico de renombre mundial, dijo en una investigación que las sibilancias de James y el uso de un amortiguador para el asma 15 veces en el hospital deberían haber sido una señal de advertencia para una intensificación inmediata de su tratamiento.
“Era probable que su condición empeorara muy rápidamente. Necesitaba tratamiento inmediato”, dijo Butt.
Sin embargo, Gebert señaló que el personal del hospital no reconoció la gravedad de las sibilancias de James, que deberían haber sido tratadas como anafilaxia secundaria: una recurrencia peligrosa de síntomas alérgicos graves y potencialmente mortales que pueden ocurrir después de la reacción inicial.
A las 16.10, el estado de James se deterioró rápidamente y le administraron una tercera dosis de epinefrina.
Fue trasladado a la sala de reanimación y rápidamente sufrió un paro cardíaco.
Gebert estuvo de acuerdo con un panel de expertos médicos que encontró que administrar la tercera inyección de adrenalina antes, entre 10 y 15 minutos, habría mejorado significativamente las posibilidades de James, pero podría no haber garantizado su supervivencia.
Hizo ocho recomendaciones, incluida la de que el Departamento de Salud actualice sus directrices sobre el manejo de la anafilaxia para los jóvenes que también padecen asma.
“La pérdida de James para su familia fue devastadora y no tengo palabras para siquiera comenzar a expresar esta pérdida”, dijo Gebert.
“Está claro que su muerte se produjo en un momento en el que pensaba con entusiasmo en su futuro después de la escuela. Tenía el mundo a sus pies”.
El forense pidió a Safer Care Victoria que desarrollara un enfoque a nivel nacional para controlar las presentaciones de anafilaxia en los departamentos de emergencia y crear conciencia sobre las convulsiones recurrentes.
Dijo que el departamento de salud estatal también debería exigir que se utilicen las pautas de mejores prácticas desarrolladas por el Consejo Nacional de Alergia y el Consejo Nacional de Alergia y Anafilaxia al pedir alimentos en línea para reducir el riesgo de reacciones alérgicas por exposición accidental.
Afuera del tribunal, Harry sostenía una fotografía de su hijo mientras la abogada de la familia, Shari Liby de Slater and Gordon, leía una declaración en su nombre.
“James iluminó nuestras vidas y las de todos los que lo rodeaban, y sin él todo es sombrío”, dijeron.
“Lo que le pasó a James es una tragedia que ha devastado a nuestra familia. Esperamos, como el forense, que las terribles circunstancias de la muerte de James puedan usarse para garantizar la seguridad de otros pacientes en el futuro”.
“Si bien nuestra casa familiar ya no está llena de los sonidos de James al piano, sentimos cierta gratitud al saber que su muerte no fue en vano”.
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